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お名前 ※必須  
例)山田 太郎
フリガナ  
例)ヤマダ タロウ
性別 男 
生年月日(半角)  
例)○○○○年○○月○○日
電話番号(半角) ※必須
メールアドレス(半角) ※必須
住所
例)〒○○○-○○○○ 
○○市○○区 ○○丁目○○番○○号
勤務先名
本日はどうなさいましたか?
いつから?  
例)○○日・週間・ヶ月前から
虫歯 あり 歯ぐきの腫れ、出血 あり
歯を美しくしたい したい クリーニング したい
歯が痛い あり 口臭が気になる あり
歯並びを治したい したい 定期健診 したい
歯がしみる(知覚過敏) あり 親知らずが痛い あり
インプラント あり ホワイトニング あり
つめ物・差し歯がとれた あり あごが痛い あり
入れ歯 あり その他
それはどこですか?
右上親知らず あり 右上奥歯 あり
上前歯 あり 左上奥歯 あり
左上親知らず あり 右下親知らず あり
右下奥歯 あり 下前歯 あり
左下奥歯 あり 左下親知らず あり
口元・顔回りでお悩み事はございますか?
歯が黄色い あり 歯の着色(茶渋・ヤニ)が気になる あり
頬の脂肪が気になる あり 歯石がついている あり
ときどき歯ぐきが腫れて痛みが出る あり 顔のくすみが気になる あり
舌の汚れが気になる あり ときどき歯ぐきから血が出る あり
ほうれい線が気になる あり 広角が下がっている あり
唇が荒れやすい、乾燥しやすい あり 歯ぐきの黒ずみが気になる あり
口元・顔回りでお悩み事はございますか?
アレルギー 貧血 あり
血圧 高血圧の場合 ※血圧数をご記入下さい
妊娠している している 血が止まりにくい(白血病など) あり
薬の副作用がある ※どのような薬、ご記入ください 現在薬を飲んでいる ※どのような薬、ご記入ください
今までかかったことのある病気はありますか?
心臓病・不整脈 あり 糖尿病 あり
喘息(小児喘息) あり 骨粗鬆症 あり
腎臓病 あり 胃腸疾患 あり
そう・うつ病・精神病 あり 肝臓病
他の質問
他の病院に通われている場合 例)○○病院・医院、○○科、○○先生
禁煙の習慣はありますか? 嘔吐の習慣はありますか?
禁煙の習慣はある場合 例)1日○○本 禁煙の習慣は過去にある場合 例)○○月前・年前
当院をお知りになったきっかけは?
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看板 あり 知人の紹介 ※ご紹介者には記念品をお渡しております。
雑誌・書籍 ※ご紹介者をご記入下さい その他
これまでの歯科医院での不満・こんな歯医者あったら良いななどありましたらお書き下さい。(※時間・回数、対応・説明、処置等)
何が原因で悪くなったと思いますか?